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两江试点和44号文件的历史功绩与现实意义

来源:未知 时间:2019-03-02 14:58

  历史是不断叠加的过程,改革是不间断的接力赛。当我们注视当下时,必须给予过往的时代以应有的尊重。因为,今天所拥有的一切,是时代巨变的结果,更是前一代人拼搏打下的基础。历史又是一部厚重的教科书,它既可教会我们正确把握现在,也可教会我们如何开启未来。这就是常言说的“鉴往而知来”。站在新时代新的历史起点上,如果能够看得比前人更远一些的话,那是我们站在前人肩膀上的缘故。

  作为致力中国医保大业、誓将医保改革进行到底的医保人,要不忘初心、牢记使命,砥砺前行,铭记两江试点和44号文件的历史功绩与现实意义,则是其中应有之义。

  刚刚过去的2018年是我国改革开放40周年,也是我国全面进行医疗保障制度改革20周年。40年改革开放,使我们国家发生了翻天覆地的巨大变化。20年医保改革,取得了杰出成就,全国人民的基本医疗需要得到有效保障,总体健康水平显著提高,为全面实施健康中国战略和全面建成小康社会奠定了制度性基础、创造了保障性条件。

  论及20年中国医保改革的杰出成就,有两个重大事项是必须铭记在心、不可忘怀的:一个是著名的“两江试点”,一个是著名的44号文件(即1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔1998〕44号)。二者又是具有内在逻辑关联性的。前者为后者提供并检验了改革思路和实践依据,后者为我国全面进行医疗保障制度改革提供了具有顶层设计改革方略和“施工图”性质的遵循依据。很难想象,如果没有这两个重大事项,中国全面进行医疗保障制度改革能顺利地走到今天并取得令世人瞩目的杰出成就。

  历史是不断叠加的过程,改革是不间断的接力赛。当我们注视当下时,必须给予过往的时代以应有的尊重。因为,今天所拥有的一切,是时代巨变的结果,更是前一代人拼搏打下的基础。历史又是一部厚重的教科书,它既可教会我们正确把握现在,也可教会我们如何开启未来。这就是常言说的“鉴往而知来”。

  作为致力中国医保大业、誓将医保改革进行到底的医保人,要不忘初心、牢记使命,砥砺前行,铭记两江试点和44号文件的历史功绩与现实意义,则是其中应有之义。

  先行试点,检验思路,发现问题,总结经验,把握规律,完善政策,面上推广。这既是我们开展全局性工作的优良传统,是中国改革开放的基本方略,也是中国医疗保障制度改革的基本经验。

  社会医疗保险制度,以德国为发端,虽然有100多年的历史,在我国却是一个地地道道的新“物种”。当时虽然看清实施40多年的公费、劳保医疗制度弊端凸显、难以为继,改革已是必然之势。出路在改革,根本在制度。不改革就没有出路。只有通过改革,建立一个与社会主义市场经济体制相适应的现代医保制度是唯一正确的选项。但是,如何改革,路在何方,建构一个什么样的制度模式,等等。20多年前,总体上说,大家都不甚了了,甚至茫然不知。

  “敢问路在何方?路在脚下”。国务院决定组织开展医保改革试点。通过试点,探索中国医保改革的具体路径和办法。这便是“两江试点”的缘由和任务。

  为什么选择“两江”,而不是别的地方?主要考量有四:一是江苏的镇江市和江西的九江市都是中等城市,作为试点较适宜、风险较小、较为稳妥;二是有较好的代表性,镇江市属经济较发达的城市,九江市则代表经济发展中等水平的城市;三是两个城市都已进行了一些试验探索,有一定的改革工作基础;四是两个城市的领导班子都很得力,相关部门也有改革积极性。

  经过两年(1994-1996年)的试点,虽然有很多酸甜苦辣,但还是取得了积极的进展和丰硕的成果。正如镇江的同志所说的:“感到有‘甜头’,也有‘苦头’,但最后感到还有‘奔头’”。

  为了在更大范围内进一步检验“两江试点”取得的成果,国务院又决定扩大试点范围,在全国40多个城市再进一步进行试点。又经过两年多(1996-1998年)“扩大试点”,参加试点的各有关部门和单位,不但在医保改革的必然性、重要性和紧迫性等方面达成共识,而且在改革的实施路径、指导思想、基本原则、制度模式、基本政策等方面形成了基本一致的看法。为国务院进行决策奠定了思想基础,提供了实践依据。

  经过4年多的试点(两江试点2年,扩大试点2年多),在有关医保改革,特别是如何建立城镇职工基本医保制度的一些根本性、关键性问题上,基本形成共识的基础上,国务院领导亲自主持研究起草关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,即44号文件(据我的认知所及,一个政策性文件经过如此长的试点后才正式作出决定,是不多见的)。

  44号文件的起草和形成过程,真正是领导与各有关部门负责人、各地方的负责人、专家学者、第一线的改革实践者等相结合的过程。大家在一起如切如磋、如琢如磨,既求大同又存小异,真正是集中各方面的智慧,集思广益,科学决策的过程。譬如什么是基本医疗?如何界定?怎么才能实现制度广覆盖?“统账”如何“结合”?等等,一段时间各部门、各方面见仁见智、各说各话,莫衷一是,最后还是国务院领导在集中各种意见观点的基础上,给出定义与答案,才定于一尊、一锤定音。真正是在和充分调查研究的基础上进行集中的生动体现,也是科学决策的必然逻辑。

  值得特别强调的是,为了制定好44号文件,拟定好医保改革的大政方针,总亲自主持中央财经领导小组会议、中央局会和中央局会议,先后4次听取汇报。总理几次主持召开总理办公会,进行反复研究讨论。足见党中央、国务院对此项决策是非同寻常的重视与审慎。

  44号文件之所以被称为中国医疗保障制度改革的“开山之作”和基本遵循,不仅因为之前国家层面尚未出台过有关医保改革的决定性文件,而且因为这个决定性文件,既明确了中国医疗保障制度改革的阶段性目标任务、指导思想、基本原则、大政方针和制度框架,又规定了“决定”的适用范围、基金筹集方式(国家、企业、个人应承担的责任及占比)和管理原则、统账比例、基金支付的方式(两线一段),同时对建立企业补充医疗保险、公务员医疗补助和商业健康保险等也都作了相应的规定。从兹标志着实施了40多年的公费、劳保医疗制度的终结;标志着中国医保改革从试点走向全面展开;标志着我国从单位医疗保障开始向社会医疗保障转变的历史性变革。

  一是社会医疗保险一般规律和基本原则与中国国情的有机结合(既遵循、借鉴,又不生搬硬套,立足国情,从实际出发,走自己的路);

  三是顶层设计与基层创新的有机结合(在总结经验的基础上进行顶层设计,使顶层设计更接地气、更富有生命力,而不是耐看不耐用的“空中楼阁”);

  四是定性与定量有机结合(既有指导思想、基本原则、推进方式等定性要求,又有基金筹集、待遇保障等方面的量的规定。譬如第一代医保人耳熟能详的“6231446”,这在其他类似文件中是不多见的)。

  44号文件是中国医保改革历史上第一个真正适用管用的“顶层设计”,是全面推进医保改革的行动指南和“施工图”。它不但成为中国医保改革的基本遵循,在指导全国建立城镇职工基本医疗保险制度方面发挥了不可或缺、不可替代的重大作用,也为后来建立新农合和城镇居民基本医保制度提供诸多启迪与借鉴。特别是它确立的医保改革的目标任务、指导思想、基本原则、大政方针、制度框架等,经过20年时间和实践的检验,证明其基本面都是正确的、可行的。至今闪烁着中国智慧、中国办法的光芒,映照着全面建设中国医疗保障体系的新征程。

  44号文件也是一部中国医保改革者的启蒙教材。20年前,中国绝大多数人对如何进行医保改革知之甚少,有的甚至茫然不知。虽有满腔改革热情,却不知从何着手。医保人才匮乏是当年医保改革最大的制约因素。人才不能靠“外援”,只能立足于自己培养。44号文件出台后,经国务院领导同意,先后举办了两期全国省市主管医保改革的负责人的培训班。在此基础上,从上到下,层层举办医保改革培训班。主要的培训教材和培训内容,就是解读、理解、贯彻44号文件。边培训、边实践。可以毫无夸张地说,中国第一代医保人就是以44号文件为启蒙教材进行培训,又在44号文件的指导下,在改革实践中历练成长起来的。正因为有这样一支医保改革的人才队伍,才使中国医保改革风雨兼程走到了今天。实事求是地说,20多年医保改革的进程中,鲜有别的什么文件堪与44号文件比肩,具有如此重大的历史功绩。

  44号文件是改革的产物,如同一切新生事物一样,由于历史条件和认知的局限,不可避免地也存在某些不足和缺陷。凡益之道,与时偕行。随着改革的深化和认识的提高,完全可以也应该用最新的改革经验和理论成果加以补充和完善。但是,瑕不掩瑜。不能因为“后人更聪明”,就无端挑剔、苛求前人,更不能容忍以历史虚无主义的态度对在中国医保改革20年中发挥了深远影响、具有重大历史功绩的经典文献有任何的轻视和鄙薄。

  古人说:“不知有汉,何论魏晋”。俗话说“吃水不忘挖井人”“第一个吃螃蟹的人是最值得尊崇的”。两江试点和44号文件在中国医保改革发展中发挥了不可替代的重大作用,其筚路蓝缕、开启山林、夯基垒台、立柱架梁的历史功绩彪炳史册。如果没有两江试点,如果没有两江试点人“敢为天下先、甘当铺路石”(镇江同志当年的话)的改革勇气和家国情怀,如果没有他们面对实际、脚踏实地“摸着石头过河”的艰苦探索和扎实工作,就不可能诞生著名的44号文件;如果没有两江试点和44号文件,中国医保改革就不可能风雨兼程、高歌猛进、走到今天,遑论取得“举世无双的杰出成就”(ISSA独立评审团语)。故此,称中国医保改革肇始于“两江”,中国医保改革的全面推进得益于“两江试点”和44号文件,并不为过。

  两江试点和44号文件的现实意义,主要体现在,为如何进行医疗保障制度改革、如何探索在有13亿人口的东方大国建立全民医保制度的路径和办法,提供了如何认识问题、解决问题,如何从实际出发,将顶层设计与基层创新有机地结合起来,进行科学决策,如何通过试点检验思路、统一认识、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策和体制机制,等等,都给了我们诸多深刻的启示和助益,坚定了我们将中国医保改革进行到底、全面建成中国特色医疗保障体系的决心和信心。

  一是,必须坚持敢闯敢试、勇于担当、乐于奉献的改革精神。人是要有一点精神的,精神是无坚不摧的。习同志在2018年全国人民代表大会闭幕时的讲话中,全面概括了中华民族的伟大精神,其中包括高度评价了改革精神、奋斗精神等。改革就是革故鼎新、攻坚克难,没有敢闯敢试、勇于担当、乐于奉献,“成功不必在我,多积尺寸之功”的精神是迈不开改革步伐的。当年镇江的同志们秉持“敢为天下先,甘当铺路石”,体现的正是这种改革精神和家国情怀。正因为有这种精神和情怀,他们才敢于先试先行,走别人没有走过的路。他们正是凭着这种改革精神,尝试了破解“世界难题”的许多有效的中国办法。实践证明,只要精神不滑坡,办法总比困难多。现在,全民医保制度虽然建立起来了,但发展不平衡、不充分的矛盾依然突出;全面建成中国医疗保障体系,面临的难题并不比当年少,仍然需要保持当年改革的那种精神和闯劲。这是“两江试点”最可宝贵的精神财富和改革法宝,应当铭记在心,须臾不可忘,丝毫不可弃。

  二是,必须坚持实践第一,在实践中探索,在探索中创新。两江试点、44号文件的基本立足点和出发点是实际和实践,即不是从理论出发,不是从理想模式出发,而是从实际出发,依靠实践、尊重实践。医疗保险制度在国际上虽然有100多年的发展史,但至今没有(也不可能)可以照搬照套的现成模式和“标准答案”。尤其是在中国这样一个大国进行医疗保障制度改革,更不可能跟在别人后头亦步亦趋,只能立足国情,从实际出发,在实践中探索改革之路,创建具有中国特色的医疗保障制度。两江试点就为我们担当了改革的开路先锋,为全国推进全面医保改革发挥了先导和示范作用。新时代赋予医保改革的任务更宏阔更艰巨,改革的整体性、系统性、协调性要求更高,更有必要坚持实践第一、试点先行的传统和方略,通过试点检验政策、发现问题、总结经验、把握规律、完善体制机制,这一条任何时候都不会过时,必须永远坚持。

  三是,必须坚持改革决策的四个“有机结合”。44号文件的显著特征就是,如前所述的四个“有机结合”。这些“结合”都是建立在大量的、充分的、翔实的调查研究结果基础之上的。正如毛主席所形容的“十月怀胎与一朝分娩”的关系。而陈云同志说得更透彻、更具体:要用百分之九十五以上的时间做调查研究,用不到百分之五的时间研究决定政策。这应该成为提高改革决策科学化化水平的“基本功”。恰如先圣之言:“积力之所举,则无不胜也;众智之所为,则无不成也”。只有这样,才能有效遏制“权力的傲慢”,才能防止主观盲目性,减少和避免决策失误造成的损失。

  四是,必须坚持统一性和灵活性的辩证统一,充分发挥中央和地方两个积极性。从两江试点,到44号文件,再到20年医保改革的全过程,都体现了这样一个特点,这既是我们国家大、情况复杂、发展不平衡、不充分的国情使然,也是实事求是、求真务实的思想路线和核心价值理念在医保改革中的贯彻和体现。实践证明,只有这样,复杂多元的医保改革才能顺利推进,医保制度建设、改革举措才会“接地气”,才会落地生根,焕发出旺盛的生机与活力。这就是坊间说的不求“高大上”,只求“用得上”。

  五是,必须坚持“四个自信”,将中国医保改革进行到底。两江试点、44号文件乃至20年医保改革,如果一句话概括,中国医保改革是解决人民医疗保障、提高全民健康水平的关键一招。也就是依靠中国自己的智慧、力量和办法,走自己的路。用中国的理论总结中国的经验,用中国的话语回答中国的问题,用中国的“钥匙”开中国“锁”。只有这样,对待中国医保改革的历史和未来,才有理论自信、制度自信、道路自信和文化自信,才能“浪打船头道不移”,“乱云飞渡仍从容”。“行百里者半九十”。“士不可以不弘毅,任重而道远”。无论前路多么崎岖、漫长,也要以逢山开路、遇水架桥的决心和勇气,将中国医保改革进行到底。别无他途,停滞和是没有出路的。

  一个时代有一个时代的问题,一代人有一代人的使命。穿越岁月沧桑,道路在脚下延伸。新时代医保改革新征程的集结号已经吹响,航向已经开通,砥砺前行正当时。若问将医保改革进行到底的“底”是什么?“底”在哪里?其必曰:“底”就是全面建成中国特色的医疗保障体系;“底”就在进一步增强人民的获得感、安全感和幸福感,满足人民日益增长的美好生活和健康福祉的需要里。这就是医保人的初心和使命,所有有志于中国医保改革事业的医保人都应该有这样的决心和信心!